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11 FEB 13 | Hechos y controversias Cirugía micrográfica de mohs Este artículo revisa las controversias de esta cirugía, focalizándose en dos grandes aspectos: el tipo de tumores tratados y las técnicas de laboratorio involucradas en el procesamiento de los tejidos.

Dres. Ross M. Levy, C. William Hanke.
Clinics in Dermatology (2010) 28, 269–274
  Desde su descubrimiento en 1930 por el doctor Frederic Mohs, la cirugía micrográfica de Mohs (MMS) ha sido efectiva en el tratamiento del cáncer de piel.  Numerosos estudios han probado la eficacia y seguridad de la MMS.  Es efectiva en varios tipos de tumores, comunes y raros.  Se han desarrollado nuevas técnicas en el procesamiento y tinción de tejidos.

Este artículo revisa las controversias de MMS, focalizándose en dos grandes aspectos: el tipo de tumores tratados con MMS y las técnicas de laboratorio involucradas en el procesamiento de los tejidos.

Tumores
La MMS ha sido establecida como el tratamiento de elección para varios cánceres de piel, más comúnmente para el carcinoma de células basales y de células escamosas (SCC).  La MMS ha sido utilizada para tratar una variedad de otros tipos de tumores comunes y no comunes.  La mayor controversia de MMS ha sido en el manejo de tumores agresivos.  Esta contribución focalizará en las controversias en el manejo de tres tumores: melanoma (fig 1), SCC, y carcinoma de células de Merkel (MCC).

 Melanoma
El manejo quirúrgico del melanoma siempre ha sido controversial. Se ha debatido la amplitud de los márgenes necesarios para la resección quirúrgica.  Se recomendaba originariamente un márgen de 5 cm, con poca evidencia que apoyaba esto.  Actualmente, las recomendaciones más comúnmente usadas para la extirpación amplia de melanoma derivan del Comité Americano de Cáncer y de la Academia Americana de Dermatología.  El uso de MMS para el tratamiento del melanoma no es un concepto nuevo.  En 1950, Frederic Mohs describió el uso de MMS para el tratamiento de melanoma usando la técnica de fijación de tejidos.  Posteriormente reportó el 62.5% de cura para el melanoma de la nariz usando ésta técnica.

En 1991 un estudio comparó la fiabilidad de las secciones congeladas, y en parafina en la evaluación de los márgenes quirúrgicos en 221 melanomas.  Las secciones congeladas tuvieron una sensibilidad del 100% y una especificidad del 90%.  Un estudio posterior encontró una sensibilidad del 59% y un 81% de especificidad para la fiabilidad de las secciones congeladas.

Las recomendaciones de MMS para melanoma afirman que los márgenes necesarios para sacar el tumor pueden variar, y que el usar un márgen fijo de remoción como se hace con una amplia escisión puede resultar en tumor persistente residual.  Usando MMS con cortes congelados, un estudio encontró a 5 años de sobrevida que el porcentaje de metástasis para 535 pacientes eran los mismos o mejores que los controles históricos tratados con la extirpación local amplia convencional.  El porcentaje local de recurrencia luego de MMS fue del 0.5%.

Un márgen de 6 mm elimina el 83% de los melanomas, y el 97% de los pacientes se trataron exitosamente con márgenes de 1.2 cm.  El estudio incluyó a melanomas invasores e in situ.  El promedio de márgen necesario para eliminar el melanoma in situ fue 8.3 mm y para el melanoma invasor de 11.1 mm.  Los márgenes mayores de 6 mm eliminaron el 50% de los tumores in situ e invasores, y se necesitaron márgenes de 15 mm para eliminar el 95% de los tumores in situ.  Otro reporte documentó que el 20% de los melanomas in situ fueron removidos inadecuadamente con márgenes de 5 mm (tabla 1).

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