lunes, 10 de diciembre de 2012

La selección de candidatos es clave en la denervación renal - DiarioMedico.com

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estudio multicéntrico internacional Simplicity

La selección de candidatos es clave en la denervación renal

El abordaje puede ser muy útil para hipertensos resistentes a fármacos. Antes de indicar la denervación hay que optimizar terapias con fármacos.
Pilar Laguna. Murcia | dmredaccion@diariomedico.com   |  10/12/2012 00:00


La denervación de arterias renales, una intervención sobre el sistema nervioso simpático, es eficaz en un grupo de pacientes hipertensos muy resistentes a los tratamientos, pero tienen que ser rigurosamente seleccionados.

Julián Segura, responsable de la Unidad de Hipertensión del Servicio de Nefrología del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, explica qué pacientes son idóneos para indicar la técnica de denervación renal simpática (DRS), siendo condición primordial que tengan un "recorrido persistente y severo de HTA". Durante su intervención en las XXI Jornadas sobre Hipertensión celebradas en la Universidad Católica de Murcia, Segura ha mostrado los datos más avanzados del estudio multicéntrico internacional Simplicity, que comenzó hace tres años para evaluar el efecto de la denervación renal por catéter en pacientes de HTA refractaria.


Mejora la progresión
El reclutamiento del Simplicity se hizo con 158 pacientes que mantenían presión sistólica (PS) por encima de 178 mmHg y 97-98 mmHg de presión diastólica (PD), además de consumir una media de tres fármacos antihipertensivos a dosis completa, siendo uno de ellos un diurético. A los 12 meses de la intervención, el 38 por ciento de los pacientes mantenía la PS por debajo de 140 mmHg, un 28 por ciento se quedó con HTA grado 1, y un 33 por ciento por encima de los 160 mmHg.


Límites en la inclusión
La progresión mejoró a los dos años, quedando sólo un 6 por ciento de enfermos por encima de los 180 mmHg, mientras que un 40 por ciento se mantienen por debajo de los 140 mmHg. A los tres años, se ha visto que los mismos pacientes mantienen la reducción tanto en PS como PD, y además se ha conseguido una buena respuesta (bajar la tensión arterial al menos un 10 por ciento) en todos los grupos, sin que influyan la edad, la diabetes o la función renal.

"Son resultados buenos, pero la principal limitación que tenemos es el escaso número de pacientes que pueden participar en estos estudios", valora Segura, recordando que la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) ha declarado que la hiperactividad simpática está presente en varios fenotipos de HTA, comenzando por la muy resistente, y también en otros escenarios relacionados, como la "HTA de bata blanca", o la enmascarada, los cambios en el patrón circadiano, situaciones de HTA en embarazo, o la HTA secundaria.

El nefrólogo ha subrayado la dificultad de ofrecer terapia a los que llegan a combinar seis fármacos contra la HTA y registran 178 mmHg de PS, además de otras constantes frecuentes en estos enfermos, como obesidad, diabetes tipo 2, cardiopatías y lesión de órganos diana.

"También hay que excluir a pacientes con HTA pseudorresistente o por interacciones secundarias a la apnea nocturna y a los que consumen mucha sal o fármacos que suban la tensión, sin olvidar la obesidad", explica, recalcando que antes de indicar la denervación renal el tratamiento tiene que optimizarse al menos con tres fármacos, y probar también con la espironolactona.

"Igualmente, hay que considerar situaciones anatómicas que favorecen la exclusión: múltiples arterias renales, arteria renal menor a 4 mm de diámetro o menos de 20 mm de longitud, incluso con estenosis significativa de la arteria renal, o pacientes con insuficiencia renal filtrados por debajo de 45 ml/min/1,73m2".

Aspectos que precisan estudio

Segura mantiene que la denervación renal tiene beneficios añadidos, ya que el sistema nervioso simpático influye en otras alteraciones como la HVI, la resistencia insulínica y la apnea nocturna, aunque matiza que quedan muchos temas por resolver, tal como también advierte la ESH: es difícil hacer ensayos ciegos randomizados, sería conveniente la monitorización ambulatoria de la PS (MAPA) durante 24 horas para reclutar pacientes y hay que comparar la eficacia y la seguridad de los procedimientos de DRS y del tratamiento. No hay que olvidar el impacto de la técnica en la reducción de la morbimortalidad y estudiar el balance coste/beneficio.

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