Infecciones de transmisión sexual y conductas sexuales de riesgo
La salud sexual y el adulto mayor
Las infecciones de transmisión sexual han aumentado en este grupo etario. Es necesario conversar con los pacientes sobre las conductas de riesgo y el sexo seguro.
Dres. von Simson Rachel, Kulasegaram Ranjababu
BMJ 2012;20:e688
Un hombre de 56 años sufre problemas de sus vías urinarias. Una mujer de 61 años padece dolor en el hipogastrio. Es posible que las infecciones de transmisión sexual (ITS) no sean prioritarias entre el listado de diagnósticos diferenciales de los médicos, pero hay indicios crecientes de que deberían serlo. Un estudio transversal mostró que más del 80% de las personas de 50-90 años son sexualmente activas y que los casos de muchas de las ITS se han más que duplicado en este grupo etario durante los últimos 10 años.
El estudio de la Human Protection Agency sobre virus de inmuno deficiencia humana (VIH), publicado recientemente, muestra que el 20% de los adultos tratados por VIH son mayores de 50 años, mientras que en 2001 eran el 11%. Esto se debe en parte a la prolongación de la vida; sin embargo, los nuevos diagnósticos de HIV en los mayores de 50 se duplicaron entre 2000 y 2009 y constituyen el 13% del total.
Aunque este porcentaje es baja en relación con la proporción de personas mayores de 50, habitualmente éste no es un grupo etario que se considere de riesgo. El resultado de este bajo índice de sospecha es preocupante: el 62% de los diagnósticos nuevos en los mayores de 50 años fueron tardíos (recuento de CD4 < 350). Los diagnósticos tardíos en los adultos mayores se asocian con mal pronóstico. Las personas que consultan tardíamente tienen el doble de probabilidades de morir que los adultos más jóvenes con diagnóstico tardío.
Este aumento de las ITS no se limita al VIH ni al Reino Unido. Las estadísticas de los Centros para la prevención y el control de enfermedades (CDC) en los EE. UU. indicaron que, aunque hubo 706 diagnósticos de sífilis entre adultos de 45-54 años y 179 en los de 55-64 en el año 2000, en 2010 estas cifras aumentaron a 2056 y 493, respectivamente.
Para la clamidia, hubo 5601 diagnósticos en adultos de 45-54 años y 1110 en los de 55-64 en 2000, pero en 2010 aumentaron a 16000 y 3523, respectivamente. También en Canadá, entre 1997 y 2007, los casos de gonorrea en adultos de 40-59 años aumentaron de 379 a 1502, los de clamidia aumentaron de 997 a 3387 y los de sífilis de 34 a 527 casos. En las personas de 15-29 años los casos de sífilis aumentaron de 36 a 248.
No se sabe cuál es el motivo del aumento de las ITS y es un tema que se investiga poco. Las mujeres mayores son fisiológicamente más vulnerables. Los cambios vaginales posmenopáusicos, como el adelgazamiento de la mucosa, el estrechamiento y el acortamiento de la vagina y la disminución de la lubricación tornan a las mujeres más propensas a lesiones y microabrasiones genitales leves que facilitan la entrada de gérmenes. Después de la menopausia, el pH vaginal aumenta de 3,5-4,5 a 5,0-7,5. El mayor pH vaginal se asocia con mayor riesgo de contraer clamidia y gonorrea.
Si bien los cambios fisiológicos podrían explicar porqué las mujeres mayores son más proclives a contraer una infección cuando están expuestas, no explican porqué los adultos mayores se exponen cada vez más al riesgo. Una teoría es que la aparición de los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 para tratar la disfunción eréctil permitió que los hombres continúen sexualmente activos y por lo tanto en riesgo, más allá de los límites anteriores.
No obstante, un estudio de los EE. UU. sobre sildenafil en hombres mayores de 40 años halló que, aunque en relación con los controles fue mucho más probable que se les diagnosticara una ITS durante el primer año del empleo de sildenafil, también fue más probable que se les diagnosticara una ITS durante el año anterior a su empleo. Esto sugiere que el sildenafil no altera las conductas de riesgo, pero las facilita.
Sin demasiados datos sobre el motivo del aumento de las ITS, es difícil saber qué estrategias pueden ser útiles para aumentar la conciencia del riesgo y controlar la diseminación de las infecciones. En 2010, la Asociación de Planificación Familiar del Reino Unido lanzó una semana de campaña llamada “La diseminación de la Mediana Edad” para aumentar la conciencia entre los adultos mayores y los profesionales sanitarios. La campaña generó considerable interés de la prensa, pero no se analizó su eficacia ni se efectuó seguimiento.
Los autores del estudio sobre sildenafil sugirieron que los médicos deben aprovechar la oportunidad para conversar sobre sexo seguro con los pacientes que solicitan fármacos para la disfunción eréctil, porque tienen gran riesgo de contraer infecciones. La evidencia muestra que analizar este tema con los adultos mayores puede ser eficaz. Un estudio aleatorizado en los EE. UU., evaluó la eficacia de entrevistas telefónicas de motivación para disminuir las conductas sexuales de riesgo en adultos VIH positivos mayores de 45 años.
Se optó por la vía telefónica porque los adultos mayores con enfermedades concurrentes pueden tener dificultades para trasladarse a los servicios tradicionales. Se asignó a los participantes a: ninguna intervención, una sesión o cuatro sesiones de motivación. El seguimiento a los tres y a los seis meses mostró que aquéllos asignados a cuatro sesiones habían tenido significativamente menos actos sexuales sin protección en relación con los controles y con aquéllos asignados a una sola sesión. La dificultad es identificar a los adultos mayores que se podrían beneficiar con estas intervenciones.
En la actualidad faltan investigaciones sobre el conocimiento de las ITS, las conductas sexuales, las actitudes hacia el empleo del preservativo o la prevalencia de ITS no diagnosticadas en adultos mayores en el Reino Unido. El Tercer Relevamiento Nacional sobre actitudes sexuales y hábitos de vida (NATSAL), a publicarse en 2013, posiblemente proporcionará algunas respuestas porque por primera vez incluye a adultos hasta los 74 años. Hasta entonces, los médicos deben mantener un umbral bajo para investigar las ITS en adultos mayores y no deben rehuir la conversación sobre sexo seguro con sus pacientes, independientemente de la edad de los mismos.
♦ Resumen y comentario objetivo Dr. Ricardo Ferreira
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