La Medicina del Sueño. Un área interdisciplinar
Junio de 2012 - Fco. Javier Puertas. Ex presidente de la Sociedad Española de Sueño y miembro actual
El interés de la Medicina por el sueño y sus trastornos es un hecho relativamente reciente. En España, ha evolucionado desde los años 70 sin una adecuada planificación asistencial y formativa. La Medicina del Sueño, como disciplina transversal, incluye competencias de varias especialidades tradicionales, sin embargo, son todavía pocos los ejemplos de trabajo en equipo y unidades interdisciplinares. En la actualidad se están dando cambios importantes en la práctica asistencial, no sólo por los rápidos avances científicos de la Medicina, sino por las nuevas tecnologías y la necesaria -y obligada- gestión de los recursos
Desde los albores de la Medicina Clásica, pasando por los médicos árabes y judíos, la Edad Media y el Renacimiento, a excepción de algunas descripciones aisladas y consejos sobre el sueño relacionados con los hábitos saludables, no encontramos referencias importantes a la patología del sueño. Hasta el siglo XIX, y especialmente desde los primeros registros electroencefalográficos del psiquiatra alemán Hans Berger en 1929, el sueño era visto más desde una perspectiva transcendente que como un fenómeno biológico. Es curioso ver ahora de forma retrospectiva cómo el arte nos ha proporcionado admirables descripciones de trastornos del sueño reconocidos o redescubiertos muchos años después.
Así, la maldición de la ninfa Ondina a su infiel marido en la mitología germana, condenándole a no poder dormirse so pena de dejar de respirar, ya nos muestra la observación de nuestros antepasados sobre el conflicto entre sueño y respiración. Las leyendas épicas de Sturluson en el siglo XII en Islandia nos hablan del gigante Skrymir, obeso, roncador y somnoliento; y la descripción de Dickens del gordito y adormilado Joe en "Los Papeles Póstumos del Club Picwick" asoció este nombre a las primeras referencias al Síndrome de Apnea/Hipopnea del Sueño. Más cerca nuestro, Cervantes, en "El Quijote", hace toda una descripción de varios trastornos del sueño, especialmente interesante en el caso del Trastorno de Conducta durante el Sueño REM, una parasomnia no descrita en el ser humano hasta 1986. La parálisis del sueño y las alucinaciones hipnagógicas son motivo de muchas obras pictóricas.
La semiología que acompaña a los trastornos del sueño ha sido, a lo largo de la historia, muchas veces interpretada, bien en términos sobrenaturales, bien directamente como irrelevante. El tiempo que el paciente dormía se convertía en una suerte de terra ignota que pocas veces merecía la atención de los médicos, muchos de ellos, por otro lado, agudos observadores del paciente enfermo en vigilia.
Thomas Willis fue un pionero al señalar la alteración del sueño en la primera referencia al Síndrome de Piernas Inquietas en el siglo XVII. En el XIX encontramos las primeras reseñas de la narcolepsia en Francia y Alemania, y una curiosa descripción del síndrome de apneas del sueño por Caton en Inglaterra, erróneamente diagnosticado de narcolepsia.
El desarrollo de la electroencefalografía en el primer tercio del siglo XX permitió estudiar los cambios de la actividad cerebral durante el sueño. En los años 50 de ese siglo se descubre el sueño de movimientos oculares rápidos (REM) y su relación con las ensoñaciones. En 1965 apareció la primera publicación científica del Síndrome de Apneas Hipopneas del Sueño. En 1968 se publica el manual de consenso con lo criterios de estadificación del sueño humano, revisados en 2007. Al inicio de la década de los 70 se abre la primera Clínica de Sueño en la Universidad de Stanford y se establece la Polisomnografía como prueba diagnóstica de referencia en el estudio de los trastornos del sueño. A finales de los 70 se inicia en EE.UU. la acreditación de Centros de Unidades y la certificación de profesionales en Medicina del Sueño por la Academia Americana de Medicina del Sueño; también se publica la primera clasificación de Trastornos del Sueño en 1979, siendo su última edición de 2005 (ICSD-2). En 2007, la Medicina del Sueño es reconocida como subespecialidad médica oficial en EE.UU. con acceso a la misma mediante un examen y formación avalada por las sociedades de Medicina Interna/Neumología, Psiquiatría y Neurología/Neurofisiología, Pediatría, ORL y Medicina de Familia.
En España, la práctica de la Medicina del Sueño ha evolucionado desde los años 70 sin una adecuada planificación asistencial y formativa, frecuentemente en el marco de la actividad clínica de un único servicio -Neurofisiología Clínica, Neumología, Neurología...-, por el esfuerzo individual de especialistas, con poca coordinación y escaso apoyo. La Medicina del Sueño como disciplina transversal incluye competencias de varias especialidades tradicionales, sin embargo, son todavía pocos los ejemplos de trabajo en equipo y unidades interdisciplinares. Ha habido, a pesar de todo, avances importantes en el desarrollo profesional de este área, con reconocimiento internacional de profesionales y grupos de investigación españoles. En 2005 se publicó un Documento de Consenso Nacional sobre el Síndrome de Apneas/Hipopneas del Sueño con la participación de más de 15 sociedades científicas. En 2011 vio la luz el documento de "Estándares y Recomendaciones de Calidad de la Unidad del Sueño", realizado por la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad con la participación de las sociedades científicas más relevantes en la materia, siendo uno de los primeros de Europa en su ámbito. El Comité Español de Acreditación en Medicina del Sueño (CEAMS), creado en 2004 a iniciativa de la Sociedad Española de Sueño, está compuesto por representantes de varias sociedades científicas (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, Sociedad Española de Neurología, Sociedad Española de Psiquiatría, Asociación Española de Pediatría, además de la propia Sociedad Española de Sueño), tiene como objetivo coordinar y desarrollar de forma interdisciplinar la formación y asistencia en Medicina del Sueño en España, de acuerdo con estándares de calidad internacionales. El trabajo de este comité tiene la ventaja de ser respaldado por varias sociedades científicas, un hecho que debería ser más frecuente buscando el consenso en beneficio de los pacientes cuando hay conflictos de competencias entre especialidades. Este proceso está siendo observado con interés por varios países y sociedades europeas como un modelo de trabajo interdisciplinar.
Importancia sanitaria de los trastornos del sueño
Los trastornos del sueño podrían ser una curiosidad científica si no fuera porque por su prevalencia y consecuencias sociosanitarias son un verdadero problema de Salud Pública. La última Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (ICSD-2, 2005, Tabla 1), reconoce casi 100 entidades diferentes, agrupadas en 8 epígrafes. El insomnio afecta de forma ocasional al menos a un tercio de la población, y a un 10 por ciento de forma crónica. El 14 por ciento consume hipnóticos y ansiolíticos de forma habitual (Encuesta Nacional de Salud, 2006). El Síndrome de Apneas/Hipopneas del Sueño tiene una prevalencia estimada del 4 por ciento en adultos y el 2 por ciento en niños. Sus consecuencias cardiovasculares han sido bien establecidas en los últimos años y es un factor independiente de riesgo cardiovascular. El Síndrome de Piernas Inquietas/Enfermedad de Willis-Ekbom se ha llamado entre los médicos "la enfermedad más frecuente de la que nunca habrás oído hablar". En España se estima que alrededor de un 5 por ciento de la población lo padece. Otros trastornos del sueño menos conocidos pueden pasar años o décadas hasta ser diagnosticados, como la narcolepsia o algunas epilepsias nocturnas confundidas con parasomnias. La patología del sueño en conjunto es, probablemente, el grupo de trastornos más frecuente en el ser humano.
El impacto de los trastornos del sueño se da a varios niveles y es, cada vez más, un problema sanitario. La asociación del Síndrome de Apnea/Hipopnea del Sueño con la obesidad hace que en las próximas décadas se espere un incremento de esa enfermedad. En los casos graves, con más de 30 eventos respiratorios obstructivos por hora de sueño, hay un claro aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular, que, afortunadamente, se revierte con el tratamiento con presión positiva continua sobre la vía aérea (CPAP). Uno de los síntomas típicos del SAHS, la somnolencia diurna, es una verdadera epidemia en los países desarrollados y en vías de desarrollo. Se estima que un 18 por ciento de la población presenta habitualmente somnolencia excesiva durante el día, y que en un 5 por ciento interfiere de forma importante su calidad de vida.
La primera causa de somnolencia es la falta crónica de sueño; en los países industrializados, la sociedad de 24 horas al día, 7 días a la semana induce a una deuda crónica de sueño en adultos y niños. La depresión, la obesidad o la diabetes, también pueden ser causa de somnolencia. El sueño se ha relacionado con al menos el 20 por ciento de los accidentes de tráfico, y también con un bajo rendimiento laboral y académico. La cronodisrupción del trabajo a turnos y el exceso de iluminación artificial de la que estamos rodeados se han relacionado en diversos estudios con una mayor incidencia de neoplasias.
En general, cada vez hay mayor evidencia de que los trastornos del sueño y el desajuste inducido de nuestros ritmos biológicos naturales tiene una importante relación con alteraciones metabólicas y cardiovasculares. Así, se entraría en un círculo vicioso en el que los trastornos del sueño favorecen la obesidad alterando, entre otros, los niveles de leptina, grelina y adipocinas, aumentan la resistencia periférica a la insulina, alteran el balance simpático/parasimpático, aumentan el riesgo cardiovascular, y todo ello a su vez puede favorecer la aparición o empeoramiento de alteracione del sueño.
Presente y futuro de la Medicina del Sueño
En la actualidad se están dando cambios importantes en la práctica asistencial, no sólo por los rápidos avances científicos de la Medicina, sino por las nuevas tecnologías y la necesaria -y obligada- gestión de los recursos. En este contexto, y teniendo en cuenta la alta prevalencia y consumo de recursos de los trastornos del sueño, cualquier organización del trabajo debe estar orientada a dar la mejor asistencia posible de la forma más costo-eficiente. Ello impone una forma de trabajo interdisciplinar. La concepción de la división de la asistencia sanitaria en especialidades clásicas de aparatos y sistemas es una división artificial y organizativa de mediados del siglo pasado, que ha favorecido de forma importante el desarrollo de la Medicina hospitalaria, pero quizá nos ha llevado a ver al paciente como un conjunto de "piezas ensambladas", cada una de una especialidad. Sin embargo, no hay que peder nunca de vista que antes que especialista se es médico.
Como hemos visto, las quejas de los trastornos del sueño son frecuentes, y se presentan habitualmente en la consulta de forma inespecífica (Figura 1). El trabajo en equipo y la interdisciplinariedad es una necesidad y, en mi experiencia, un enriquecimiento profesional. El ejercicio de la Medicina del Sueño nos devuelve a los que la practicamos cada vez con mayor dedicación a nuestra condición de médicos en el sentido más lato y, sin diluir la valiosa perspectiva de las especialidades de las que provenimos, nos empuja a ver al paciente de nuevo como un todo enfermo. Es una disciplina transversal en la que, dada la dimensión del campo que abarca, todo el que llega suma y no resta.
Este espíritu interdisciplinar y de adaptación a los rápidos cambios de las especialidades es el que creo que subyace al proyecto de Troncalidad de las especialidades médicas, actualmente en proceso de discusión y aprobación. Tal como sugiere el Documento de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad sobre las Unidades de Sueño, la Medicina del Sueño encajaría perfectamente como un Área de Capacitación Específica.
Así, la maldición de la ninfa Ondina a su infiel marido en la mitología germana, condenándole a no poder dormirse so pena de dejar de respirar, ya nos muestra la observación de nuestros antepasados sobre el conflicto entre sueño y respiración. Las leyendas épicas de Sturluson en el siglo XII en Islandia nos hablan del gigante Skrymir, obeso, roncador y somnoliento; y la descripción de Dickens del gordito y adormilado Joe en "Los Papeles Póstumos del Club Picwick" asoció este nombre a las primeras referencias al Síndrome de Apnea/Hipopnea del Sueño. Más cerca nuestro, Cervantes, en "El Quijote", hace toda una descripción de varios trastornos del sueño, especialmente interesante en el caso del Trastorno de Conducta durante el Sueño REM, una parasomnia no descrita en el ser humano hasta 1986. La parálisis del sueño y las alucinaciones hipnagógicas son motivo de muchas obras pictóricas.
La semiología que acompaña a los trastornos del sueño ha sido, a lo largo de la historia, muchas veces interpretada, bien en términos sobrenaturales, bien directamente como irrelevante. El tiempo que el paciente dormía se convertía en una suerte de terra ignota que pocas veces merecía la atención de los médicos, muchos de ellos, por otro lado, agudos observadores del paciente enfermo en vigilia.
Thomas Willis fue un pionero al señalar la alteración del sueño en la primera referencia al Síndrome de Piernas Inquietas en el siglo XVII. En el XIX encontramos las primeras reseñas de la narcolepsia en Francia y Alemania, y una curiosa descripción del síndrome de apneas del sueño por Caton en Inglaterra, erróneamente diagnosticado de narcolepsia.
El desarrollo de la electroencefalografía en el primer tercio del siglo XX permitió estudiar los cambios de la actividad cerebral durante el sueño. En los años 50 de ese siglo se descubre el sueño de movimientos oculares rápidos (REM) y su relación con las ensoñaciones. En 1965 apareció la primera publicación científica del Síndrome de Apneas Hipopneas del Sueño. En 1968 se publica el manual de consenso con lo criterios de estadificación del sueño humano, revisados en 2007. Al inicio de la década de los 70 se abre la primera Clínica de Sueño en la Universidad de Stanford y se establece la Polisomnografía como prueba diagnóstica de referencia en el estudio de los trastornos del sueño. A finales de los 70 se inicia en EE.UU. la acreditación de Centros de Unidades y la certificación de profesionales en Medicina del Sueño por la Academia Americana de Medicina del Sueño; también se publica la primera clasificación de Trastornos del Sueño en 1979, siendo su última edición de 2005 (ICSD-2). En 2007, la Medicina del Sueño es reconocida como subespecialidad médica oficial en EE.UU. con acceso a la misma mediante un examen y formación avalada por las sociedades de Medicina Interna/Neumología, Psiquiatría y Neurología/Neurofisiología, Pediatría, ORL y Medicina de Familia.
En España, la práctica de la Medicina del Sueño ha evolucionado desde los años 70 sin una adecuada planificación asistencial y formativa, frecuentemente en el marco de la actividad clínica de un único servicio -Neurofisiología Clínica, Neumología, Neurología...-, por el esfuerzo individual de especialistas, con poca coordinación y escaso apoyo. La Medicina del Sueño como disciplina transversal incluye competencias de varias especialidades tradicionales, sin embargo, son todavía pocos los ejemplos de trabajo en equipo y unidades interdisciplinares. Ha habido, a pesar de todo, avances importantes en el desarrollo profesional de este área, con reconocimiento internacional de profesionales y grupos de investigación españoles. En 2005 se publicó un Documento de Consenso Nacional sobre el Síndrome de Apneas/Hipopneas del Sueño con la participación de más de 15 sociedades científicas. En 2011 vio la luz el documento de "Estándares y Recomendaciones de Calidad de la Unidad del Sueño", realizado por la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad con la participación de las sociedades científicas más relevantes en la materia, siendo uno de los primeros de Europa en su ámbito. El Comité Español de Acreditación en Medicina del Sueño (CEAMS), creado en 2004 a iniciativa de la Sociedad Española de Sueño, está compuesto por representantes de varias sociedades científicas (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, Sociedad Española de Neurología, Sociedad Española de Psiquiatría, Asociación Española de Pediatría, además de la propia Sociedad Española de Sueño), tiene como objetivo coordinar y desarrollar de forma interdisciplinar la formación y asistencia en Medicina del Sueño en España, de acuerdo con estándares de calidad internacionales. El trabajo de este comité tiene la ventaja de ser respaldado por varias sociedades científicas, un hecho que debería ser más frecuente buscando el consenso en beneficio de los pacientes cuando hay conflictos de competencias entre especialidades. Este proceso está siendo observado con interés por varios países y sociedades europeas como un modelo de trabajo interdisciplinar.
Importancia sanitaria de los trastornos del sueño
Los trastornos del sueño podrían ser una curiosidad científica si no fuera porque por su prevalencia y consecuencias sociosanitarias son un verdadero problema de Salud Pública. La última Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (ICSD-2, 2005, Tabla 1), reconoce casi 100 entidades diferentes, agrupadas en 8 epígrafes. El insomnio afecta de forma ocasional al menos a un tercio de la población, y a un 10 por ciento de forma crónica. El 14 por ciento consume hipnóticos y ansiolíticos de forma habitual (Encuesta Nacional de Salud, 2006). El Síndrome de Apneas/Hipopneas del Sueño tiene una prevalencia estimada del 4 por ciento en adultos y el 2 por ciento en niños. Sus consecuencias cardiovasculares han sido bien establecidas en los últimos años y es un factor independiente de riesgo cardiovascular. El Síndrome de Piernas Inquietas/Enfermedad de Willis-Ekbom se ha llamado entre los médicos "la enfermedad más frecuente de la que nunca habrás oído hablar". En España se estima que alrededor de un 5 por ciento de la población lo padece. Otros trastornos del sueño menos conocidos pueden pasar años o décadas hasta ser diagnosticados, como la narcolepsia o algunas epilepsias nocturnas confundidas con parasomnias. La patología del sueño en conjunto es, probablemente, el grupo de trastornos más frecuente en el ser humano.
El impacto de los trastornos del sueño se da a varios niveles y es, cada vez más, un problema sanitario. La asociación del Síndrome de Apnea/Hipopnea del Sueño con la obesidad hace que en las próximas décadas se espere un incremento de esa enfermedad. En los casos graves, con más de 30 eventos respiratorios obstructivos por hora de sueño, hay un claro aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular, que, afortunadamente, se revierte con el tratamiento con presión positiva continua sobre la vía aérea (CPAP). Uno de los síntomas típicos del SAHS, la somnolencia diurna, es una verdadera epidemia en los países desarrollados y en vías de desarrollo. Se estima que un 18 por ciento de la población presenta habitualmente somnolencia excesiva durante el día, y que en un 5 por ciento interfiere de forma importante su calidad de vida.
La primera causa de somnolencia es la falta crónica de sueño; en los países industrializados, la sociedad de 24 horas al día, 7 días a la semana induce a una deuda crónica de sueño en adultos y niños. La depresión, la obesidad o la diabetes, también pueden ser causa de somnolencia. El sueño se ha relacionado con al menos el 20 por ciento de los accidentes de tráfico, y también con un bajo rendimiento laboral y académico. La cronodisrupción del trabajo a turnos y el exceso de iluminación artificial de la que estamos rodeados se han relacionado en diversos estudios con una mayor incidencia de neoplasias.
En general, cada vez hay mayor evidencia de que los trastornos del sueño y el desajuste inducido de nuestros ritmos biológicos naturales tiene una importante relación con alteraciones metabólicas y cardiovasculares. Así, se entraría en un círculo vicioso en el que los trastornos del sueño favorecen la obesidad alterando, entre otros, los niveles de leptina, grelina y adipocinas, aumentan la resistencia periférica a la insulina, alteran el balance simpático/parasimpático, aumentan el riesgo cardiovascular, y todo ello a su vez puede favorecer la aparición o empeoramiento de alteracione del sueño.
Presente y futuro de la Medicina del Sueño
En la actualidad se están dando cambios importantes en la práctica asistencial, no sólo por los rápidos avances científicos de la Medicina, sino por las nuevas tecnologías y la necesaria -y obligada- gestión de los recursos. En este contexto, y teniendo en cuenta la alta prevalencia y consumo de recursos de los trastornos del sueño, cualquier organización del trabajo debe estar orientada a dar la mejor asistencia posible de la forma más costo-eficiente. Ello impone una forma de trabajo interdisciplinar. La concepción de la división de la asistencia sanitaria en especialidades clásicas de aparatos y sistemas es una división artificial y organizativa de mediados del siglo pasado, que ha favorecido de forma importante el desarrollo de la Medicina hospitalaria, pero quizá nos ha llevado a ver al paciente como un conjunto de "piezas ensambladas", cada una de una especialidad. Sin embargo, no hay que peder nunca de vista que antes que especialista se es médico.
Como hemos visto, las quejas de los trastornos del sueño son frecuentes, y se presentan habitualmente en la consulta de forma inespecífica (Figura 1). El trabajo en equipo y la interdisciplinariedad es una necesidad y, en mi experiencia, un enriquecimiento profesional. El ejercicio de la Medicina del Sueño nos devuelve a los que la practicamos cada vez con mayor dedicación a nuestra condición de médicos en el sentido más lato y, sin diluir la valiosa perspectiva de las especialidades de las que provenimos, nos empuja a ver al paciente de nuevo como un todo enfermo. Es una disciplina transversal en la que, dada la dimensión del campo que abarca, todo el que llega suma y no resta.
Este espíritu interdisciplinar y de adaptación a los rápidos cambios de las especialidades es el que creo que subyace al proyecto de Troncalidad de las especialidades médicas, actualmente en proceso de discusión y aprobación. Tal como sugiere el Documento de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad sobre las Unidades de Sueño, la Medicina del Sueño encajaría perfectamente como un Área de Capacitación Específica.
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