Reflujo laringo faríngeo
En este artículo se revisan los conocimientos actuales sobre la fisiopatología del RLF y se evalúan las pruebas de diagnóstico y tratamiento actuales.
Dr. David W. Barry
Clevelan clinic Journal of medicine. 77(5):327. 20 mayo 2.010
El escenario es común: el paciente se queja de ronquera crónica, tos, carraspera, dolor de garganta, disfagia o sensación de nudo en la garganta y se somete a una laringoscopia. Si ésta descarta el cáncer, se le hace el diagnóstico de reflujo laringofaríngeo (RLF), es decir, una forma de reflujo gastroesofágico (RGE) en el que el estómago vuelca todo su contenido en el interior y debajo de la laringe. A menudo se prescribe un inhibidor de la bomba de protones (IBP), generalmente 2 veces/día durante 2 meses. Por desgracia, el diagnóstico y el tratamiento del RLF sigue siendo controvertido, en ausencia de pruebas sólidas provenientes de ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo.
Los signos y los síntomas son inespecíficos y aunque la laringonscopia se documente la existencia de edema, eritema, obliteración ventricular, seudoulcus o hiperplasia poscricoidea, la interpretación de las características diagnósticas es subjetiva.
• Fisiopatología del RLF es poco conocida
Relajación transitoria del esfínter esofágico inferior
En un estudio realizado en 10 voluntarios sanos, Dent et al. encontraron que la presión en el esfínter esofágico inferior varía considerablemente en un lapso de 12 horas. Los episodios de reflujo no se relacionaron con la presión basal baja (en reposo). Más bien, el 70% al 100% de los episodios de reflujo se produjeron durante episodios transitorios al azar de relajación inadecuada del esfínter, que duró entre 5 y 30 segundos. El mecanismo de esta relajación no se conoce pero se cree está relacionado con la activación del nervio vago, posiblemente como consecuencia de la distensión gástrica.
El daño puede estar producido por productos gástricos y no duodenales
En un estudio en perros, Adhami y col. evaluaron el papel potencial de los jugos gástricos (ácido y pepsina) vs. los jugos duodenales (ácidos biliares y tripsina) en el daño en los tejidos de la laringe. Después de tomar como referencia muestras de biopsia de la laringe, los investigadores aplicaron una variedad de enzimas gástricas y duodenales en la laringe, a diferentes pH (pH 1-7). Después de 9 aplicaciones hicieron la biopsia y evaluaron las modificaciones tanto visuales como histológicas.
En PH bajos (es decir, ácidos), los más perjudiciales fueron la pepsina y los ácidos biliares conjugados, causantes de eritema e inflamación. Los autores concluyeron que las sustancias gástricas y duodenales no causan lesiones en la laringe y que el tratamiento de supresión ácida debería eliminar la posibilidad de daño.
La laringe es más sensible que el esófago
El monitoreo del pH esofágico ha demostrado que las personas sanas pueden tolerar hasta 50 episodios de reflujo ácido (pH <4) en el esófago por día. Sin embargo, Koufman comprobó que tan solo 3 episodios de reflujo laríngeo por semana pueden causar la inflamación grave y lesiones de la laringe. ¿La pepsina agota los buffer empeorando el daño producido por ácido?
Johnston et al. tomaron biopsias a un grupo de voluntarios sanos y pacientes con diagnóstico de RLF y detectaron pepsina en las muestras de 8 de los 9 pacientes con RLF pero en ninguno de los controles. Por otra parte, el tejido de los pacientes con RLF tenía niveles bajos de anhidrasa carbónica III, por lo que los autores plantearon la hipótesis de que la pepsina agota la anhidrasa carbónica III de la laringofaringe haciendo que estos tejidos no puedan producir suficiente bicarbonato para neutralizar el ácido gástrico. La menor cantidad de bicarbonato significará mayor acidez y por lo, si la pepsina se mantiene activa es más probable que ocasione daño celular.
Sin embargo, esta afirmación es polémica. Lo que se acepta universalmente es que lo más probable es que el reflujo del contenido gástrico o gastroduodenal cause lesiones debido a la exposición directa aunque no se pueden descartar los efectos indirectos con la intervención de mecanismos vagales.
• Pruebas actuales para el diagnóstico de RLF
El diagnóstico de RLF se ha hecho cada vez más común durante los últimos años y, según algunas estimaciones, casi el 10% de los pacientes que consultan al otorrinolaringólogo por síntomas de oído, nariz y garganta tienen síntomas relacionados con el RGE. Sin embargo, las pruebas de diagnóstico actuales para el reflujo y el RLF tienen muchas deficiencias y pueden originar diagnósticos erróneos.
Ventajas y desventajas de las pruebas para el diagnóstico de reflujo (ver original)
Es importante hacer una historia clínica cuidadosa. Muchos pacientes relatan dolor de garganta, ronquera, tos, disfagia o carraspera. Los factores que pueden predisponer a que un paciente tenga RGE son:
• Consumo de tabaco
• Características de la dieta (por ej., refrescos, alimentos picantes, alimentos grasos)
• Consumo de alcohol
• Ciertos medicamentos (bloqueantes de los canales de calcio, nitratos, esteroides).
Hasta el 50% de los pacientes con síntomas extra esofágicos pueden no tener los síntomas de reflujo como la acidez y la regurgitación. Sin embargo, actualmente se pone en duda la existencia de “reflujo silencioso.”
La laringoscopia es inespecífica y subjetiva
Debido a que los síntomas principales del RLF son inespecíficos, muchos pacientes son sometidos a laringoscopia por el otorrinolaringólogo, principalmente para descartar una neoplasia. Una vez que se descarta el cáncer, muchos pacientes reciben el diagnóstico de RLF. Los resultados de la laringoscopia imputados a menudo al RLF son el eritema, el edema, la obliteración ventricular, la hiperplasia poscricoidea y el seudosulcus. De estos signos, el más frecuente es el edema y el signos en el que mayormente se basa el diagnóstico de RLF. Sin embargo, Milstein et al. descubrieron al menos un signo de irritación de los tejidos laríngeos en 80-90% de los pacientes evaluados que nunca habían tenido síntomas del oído, nariz y laringe o diagnóstico de RGE.
Por otra parte, Branski et al. realizaron laringoscopia transoral rígida con videograbación a 100 pacientes consecutivos cuyo síntoma principal era la disfonía. Cinco otorrinolaringólogos reconocidos analizaron cada grabación en forma individual y clasificaron el grado del eritema y el edema, y evaluaron la probabilidad de que el RLF participara en la aparición de la disfonía y la gravedad de los signos de RLF. El puntaje dado por cada uno mostró una considerable variabilidad entre ellos. En otras palabras, se demostró que la laringoscopia suele ser inespecífica y que el diagnóstico laringoscópico de RLF tiende a ser subjetivo.
Puntaje de los signos de reflujo. Preocupados por la falta de coherencia en el diagnóstico de RLF, Belafsky et al. crearon un sistema de puntos para documentar los signos físicos y la gravedad de la enfermedad en usando una escala estandarizada. Su sistema de puntos se basa en 8 resultados laringoscópicos: edema subglótico, edema ventricular, eritema, edema de las cuerdas vocales, edema laríngeo difuso, hipertrofia de la comisura posterior, granulomas o tejido de granulación y, presencia de mucosidad espesa y endolaríngea. El puntaje total puede oscilar entre 0 (mejor) y 26 (peor).
En 40 pacientes con RLF confirmado por monitoreo del pH, el puntaje medio fue 11,5, comparado con 5,2 en los 40 controles de edad comparable. Los autores calcularon que en las personas con un puntaje >7 se podría decir que tienen RLF con un 95% de certeza. Sin embargo, este método de diagnóstico no ha sido validado en estudios aleatorizaods a gran escala, de modo que todavía no ha sido incorporado a la práctica otorrinolaringológica de rutina.
El monitoreo ambulatorio de pH no es tan seguro para el diagnóstico de RLF. Si bien inicialmente el control del pH fue el estándar de oro para el diagnóstico del reflujo, todavía no es confiable en los pacientes con síntomas laríngeos. Para obtener resultados útiles es muy importante la altura del esófago donde se coloca la sonda. La prueba está sujeta a variabilidad: diferentes médicos colocan la sonda en diferentes lugares y la sonda utilizada puede ser diferente. Otro problema es que el reflujo puede ocurrir durante los periodos en los que no se hace el estudio.
En un principio se había demostrado que un pH esofágico <4 tenía una sensibilidad y especificidad elevada pero Reichel e Issing propusieron utilizar el pH <5 como punto de corte pues serviría para identificar a más pacientes con RLF. Se necesitan más ensayos para determinan con precisión el umbral de pH que permite hacer el diagnóstico de RLF. El entusiasmo por el monitoreo del pH faríngeo está disminuyendo
Inicialmente se pensó que para vigilar el RLF había que monitorear el pH de la faringe por ser más exacto que el pH en el esófago distal o proximal.
Shaker et al. monitorearon el pH en la faringe y en el esófago proximal y distal en 4 grupos: 14 pacientes con signos y síntomas laríngeos; 12 pacientes que solo tenían síntomas laríngeos; 16 pacientes con RGE pero sin síntomas laríngeos y, 12 voluntarios sanos. Estos autores comprobaron que el reflujo era más frecuente y en mayor cantidad en los pacientes con signos y síntomas laríngeos que en los otros grupos. Los autores de este estudio concluyeron que el monitoreo del pH faríngeo puede ser útil para el diagnóstico de RLF en pacientes con signos y síntomas laríngeos. Sin embargo, el control del pH en la hipofaringe tiene varios problemas. Uno de ellos es que en este trabajo, 2 de los 12 voluntarios sanos tuvieron episodios de reflujo faringeo. En otros estudios, la tasa de resultados positivos falsos varió del 7% al 17%. Por otra parte, en 12 estudios anteriores solo el 54% de 1.217 pacientes con RLF tenía sospecha de exposiciónj esofágica al ácido, independientemente del lugar donde se colocara la sonda.
Más importante aún, otro estudio encontró que los pacientes con reflujo faríngeo documentado mediante el monitoreo del pH no fueron más propensos a responder a la terapia de supresión del ácido. Estos hallazgos desalientan el entusiasmo por el monitoreo del pH laríngeo en el RLF.
El monitoreo de la impedancia esofágica puede ser útil en los casos refractarios al tratamiento
Para el monitoreo de la impedancia esofágica, una prueba nueva, se utiliza un catéter que mide la resistencia eléctrica (impedancia) entre diferentes puntos a lo largo del esófago. Así, puede detectar el reflujo de líquidos o el material gaseoso ácido y no ácido. Pritchett et al. realizaron la impedancia esofágica y el control del pH en 39 pacientes bajo tratamiento con IBP, 2 veces al día y a continuación evaluaron a los mismos pacientes mediante el monitoreo inalámbrico en los períodos en los que no recibían tratamiento. El síntoma más prevalerte en el grupo en estudio fue la tos (56%), seguido por la acidez (18%) y el dolor de garganta (10%).
De los 39 pacientes, 25 (64%) tenían una impedancia/monitoreo del pH normal mientras recibían tratamiento, descartándose el reflujo. El monitoreo del pH en períodos sin tratamiento mostró que 27 (72%) de los 39 pacientes tenían resultados anormales, incluyendo a 13 (93%) de 14 pacientes con resultados anormales de impedancia/monitoreo del pH bajo tratamiento. Los autores recomendaron hacer el monitoreo de la impedancia a los pacientes con reflujo refractario mientras reciben tratamiento, dado que la información clínica que brinda es más útil. Si los resultados de la impedancia/monitoreo del pH son negativos, debe considerarse otro diagnóstico.
• El tratamiento empírico con IBP ha mostrado resultados discordantes
Debido a que laringoscopia y el control del pH no son muy sensibles o específicos para el RLF, los especialistas recomiendan el tratamiento empírico con un IBP, 2 veces/día. Sin embargo, los resultados con los IBP han sido decepcionantes al ser comparados con el placebo en ensayos clínicos.
En un estudio aleatorizado y controlado se demostró que los pacientes que sufrían carraspeo crónico, tos, globo, dolor de garganta y ronquera tenían una respuesta similar al esomeprazol, 2 veces/día, en comparación con el placebo: en el 14,7% del grupo tratado con esomeprazol, el síntoma principal se había resuelto en 16 semanas, comparado con el 16,0% del grupo placebo. Del mismo modo, las conclusiones finales de la laringoscopia, como el edema, el eritema y la irregularidad de la superficie no fueron significativamente diferentes entre los grupos.
Por otra parte, un metaanálisis de ensayos controlados y aleatorizados de pacientes con sospecha de laringitis crónica relacionada con el RGE y tratados con IBP también mostró resultados decepcionantes. En este estudio, Qadeer et al. analizaron 8 trabajos con un total de 344 pacientes (195 tratados con IBP y 149 con placebo). En 5 de los ensayos, la terapia con IBP fue superior al placebo en cuanto a la proporción de pacientes que informaron una reducción del 50% de los síntomas laríngeos, aunque la diferencia fue estadísticamente significativa solo en uno. En los otros 3 estudios, más pacientes respondieron al placebo que al IBP. Cuando se combinaron los datos de los 8 ensayos no se hallaron diferencias significativas entre el IBP y el placebo. La tasa absoluta de respuesta a los IBP fue del 50%, vs. 41% para placebo.
No se recomienda el agregado de un antagonista del receptor de histamina 2
El agregado de un antagonista del receptor de histamina 2 al tratamiento con IBP también ha sido considerado como un tratamiento para el RLF.
Fackler et al. estudiaron 16 pacientes con RGE y 18 voluntarios sanos para determinar si el agregado de ranitidina al IBP omeprazol podría mejorar los síntomas de RGE. Los pacientes fueron sometidos a una manometría basal luego de la cual y antes de comenzar la medicación se hizo un seguimiento del pH gastroesofágico. Primero recibieron 20 mg. de omeprazol, 2 veces/por día, durante 2 semanas y luego se agregaron 300 mg. de ranitidina al acostarse. Después del primer día de tratamiento con ranitidina se determinó de nuevo el pH, como así al final de la primera y la cuarta semanas del tratamiento combinado. La combinación redujo el ácido nocturno el día 1, pero, debido a la tolerancia a la ranitidina no se observó ninguna diferencia significativa en la supresión del ácido después de la semana 1 de tratamiento. Por lo tanto, esta combinación no es recomendable.
No se recomienda la cirugía
Algunos especialistas han abogado por la fundoplicatura quirúrgica para los pacientes cuyos síntomas persisten pesar del tratamiento farmacológico.
Swoger et al. estudiaron a 72 pacientes tratados con IBP con síntomas compatibles con RLF durante 4 meses; 25 pacientes de este grupo tuvieron una mejoría <50% a pesar de la dosis máxima instituida. Diez de estos pacientes fueron sometidos a fundoplicatura quirúrgica y permanecieron con quimioterapia sola, con 1 año de seguimiento. Solamente 1 paciente quirúrgico (10%) reportó una mejoría de los síntomas laríngeos. En vista de este informe y los resultados de estudios previos sobre la fundoplicatura quirúrgica no se recomienda la cirugía para los pacientes cuyos síntomas no responden al tratamiento intensivo con IBP. Conceptos principales
• Los resultados de la laringoscopia son operador dependiente y los resultados.
• Del monitoreo del pH no predicen en forma confiable si el paciente responderá al tratamiento.
• Para los pacientes con signos y síntomas laríngeos actualmente se recomienda el tratamiento con un IBP, 2 veces/día, durante 2 meses. Si hay respuesta terapéutica, se disminuye a 1 vez/día y luego a una supresión ácida mínima. Los pacientes cuyos síntomas no responden a un IBP es poco probable que se beneficie con la cirugía. Se deben descartar otros diagnósticos mientras se va disminuyendo de a poco la medicación para evitar el rebote del reflujo ácido.
♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna
→ Referencias Bibliográficas en formato PDF, haga clic aqui
http://www.intramed.net/userfiles/2010/file/REFERENCIAS(61).pdf
IntraMed documento completo (extenso):
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