06 JUL 09 | Presión arterial, hipertensión
Investigación de la hipertensión arterial en un individuo joven
¿Por donde comenzar cuando se buscan causas secundarias de hipertensión en una persona joven? Este artículo es una guía a través de los estudios clave y las técnicas de imágenes.
Dres. Hammer F, Stewart PM.
BMJ. 2009 Apr 6;338:b1043. doi: 10.1136/bmj.b1043.
Paciente
Hombre de 27 años de edad con antecedentes de cefalea leve pero de carácter progresivo durante los últimos 6 meses. Consultó con un médico quién le registró una presión arterial de 178/108 mm Hg. Carece de antecedentes importantes excepto que su padre era hipertenso y falleció de un accidente cerebrovascular a la edad de 45 años.
El examen clínico con particular énfasis en el aparato circulatorio incluyendo un estudio de fondo de ojo fue normal y no se detectaron a la auscultación abdominal soplos arteriales.
Los estudios de laboratorio eran todos normales incluyendo la creatinina en sangre. No se detectó proteinuria.
¿Cual es el paso a seguir?
La hipertensión arterial en una persona joven (< 40 años), obliga a profundizar la investigación para excluir causas secundarias de hipertensión. Asimismo, se deben investigar causas secundarias en las personas hipertensas rebeldes a un tratamiento antihipertensivo adecuado o que antes de los 50 años tienen antecedentes familiares de hipertensión o accidente cerebrovascular.
Antes de profundizar la búsqueda de la causa de la hipertensión se deben hacer por lo menos 3 determinaciones de la presión arterial en 3 ocasiones diferentes con un equipo y manguito apropiados. Si se sospecha la hipertensión de guardapolvo blanco se recomienda hacer un registro de la presión arterial de 24 horas.
Urea, creatinina, ionograma y análisis de orina
Estos análisis se deben realizar en todos los pacientes con hipertensión arterial para detectar hipopotasiemia e insuficiencia renal. Si bien solamente una tercera parte de los pacientes con hiperaldosteronismo primario presentan hipopotasiemia, el resto de estas personas tienen el potasio en su nivel más bajo dentro del rango de referencia junto con valores altos de sodio.
Ecografía renal, electrocardiograma, radiografía de tórax
En este paciente los estudios de función renal dieron normales y por lo tanto la indicación de una ecografía renaI sería de escaso beneficio. El electrocardiograma y la radiografía de tórax pueden ser normales si la hipertensión arterial no es de larga data. Por lo tanto estos estudios son de valor limitado para detectar la causa orgánica de la hipertensión.
Determinación de la renina y de la aldosterona plasmática
La causa más frecuente de hipertensión secundaria es el aldosteronismo primario que representa entre el 5 y el 10% de este tipo de hipertensión. La presencia de hiperaldosteronismo primario se basa sobre una alta concentración de aldosterona en el plasma y la falta de actividad de la renina lo que da un índice alto de la relación aldosterona plasmática/actividad de la renina en plasma. Se considera que un índice >750 (aldosterona en pmol/l y actividad de renina plasmática en ng/ml/h) con una concentración absoluta de aldosterona > 400 pmol/l es altamente sugestivo de hiperaldosteronismo primario
No es necesario suspender los fármacos antihipertensivos para realizar estos estudios, excepto la espironolactona, esplerenona y amilorida. Una prueba positiva justifica la derivación a estudios especiales como la carga intravenosa de sodio o una prueba de supresión fludrocortisona para diferenciar las dos principales causas que son el adenoma unilateral productor de aldosterona (adenoma de Conn) y el hiperaldosteronismo idiopático.
Investigación de catecolaminas y metanefrinas
Los tumores que producen catecolaminas como el feocromocitoma y los paragangliomas son raros (0,1-0,6% de los casos de hipertensión). La ausencia de otros síntomas como palpitaciones, sudoración y palidez, hacen improbable este tipo de etiología. Ante la duda, se investigará la presencia de metanefrinas en plasma (99% de sensibilidad y 86% de especificidad), o la excreción urinaria de catecolaminas que tiene menos sensibilidad, pero son pruebas más accesibles.
Estudios por imágenes
La angiografía por resonancia magnética constituye actualmente el método de elección (> 90%) para descartar malformaciones renovasculares, principalmente estenosis renal, en cuyo caso la hipertensión es una respuesta del riñón ante una perfusión insuficiente. Este estudio se indica una vez que todos los anteriores dieron resultados negativos.
Evolución
Este paciente tenía aumentada la concentración plasmática de aldosterona con un valor de 712 (normal 28-445) pmol/l y una actividad de renina plasmática suprimida de 0,2 (0,7-5) ng/ml/h con un índice de 3560 (normal <750). Una tomografía computada mostró una lesión solitaria bien definida de 2 cm en la glándula suprarrenal derecha que fue extirpada mediante laparoscopía.
El paciente rápidamente normalizó su presión arterial.
Aspectos destacados de esta presentación
El hiperaldosteronismo primario representa el 10% de todas las hipertensiones y está considerado como la forma más frecuente de hipertensión secundaria.
La búsqueda de hiperaldosteronismo primario se basa sobre el índice de aldosterona en plasma/renina.
El potasio en sangre puede ser normal y no es un requisito esencial de hiperaldosteronismo primario.
No es necesario interrumpir el tratamiento antihipertensivo para estudiar esta enfermedad.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
10 SEP 08 | Efecto de los programas de rehabilitación
Perfil psicológico de jóvenes con enfermedad de las arterias coronarias
Estos pacientes muestran un perfil psicológico y cardíaco adverso que mejora luego de someterlos a un programa de rehabilitación cardíaca con ejercicio físico.
Dres. Lavie C, Milani R
SIIC
Archives of Internal Medicine 166(17):1878-1883, Sep 2006
El sufrimiento psicológico es un factor de riesgo importante de enfermedad coronaria (EC) y, a la vez, altera la recuperación luego de algún episodio cardiovascular grave. Aunque la mayoría de la información se basa en la alta prevalencia de depresión en los pacientes con EC y del riesgo de enfermedad coronaria asociado con ese trastorno psiquiátrico, también se observó la influencia de la ansiedad y la hostilidad en el incremento de episodios de EC. Se describió un índice psicológico que tiene en cuenta estas conductas y que determina en forma independiente el riesgo de infarto de miocardio. El factor psicológico se agrega a otros determinantes del riesgo, como la dislipidemia, la hipertensión, la obesidad, los marcadores biológicos de inflamación, el calcio coronario y la aterosclerosis.
Aunque la mayoría de la población con EC está compuesta por pacientes ancianos, en estudios recientes se ha observado el aumento de la proporción de jóvenes en esa población. Este último grupo tiene peor pronóstico a largo plazo. Los investigadores han mostrado los beneficios de los programas de rehabilitación cardíaca y ejercicio físico (RCEF) en la prevención secundaria de la EC, que conllevan mejoras en los factores de riesgo, entre ellos, los psicológicos. No obstante, éstos se efectuaron sólo en pacientes de mediana edad o mayores.
Los autores realizaron un estudio con el fin de determinar los factores de riesgo psicológicos y generales de muchos pacientes jóvenes con EC y compararlos con los de pacientes de mayor edad luego de un episodio de esa enfermedad. También se observaron los efectos de la fase 2 del protocolo de los programas de RCEF en la misma población de estudio.
Métodos
Se estudiaron 635 pacientes con EC que habían completado la fase 2 del programa de RCEF en la Ochsner Clinic Foundation de Nueva Orleáns, luego de sufrir un episodio cardiovascular grave (infarto de miocardio, angina inestable, revascularización coronaria). Se evaluaron específicamente los datos obtenidos de 104 pacientes jóvenes con EC (edad < 55 años, promedio 48 ± 6, rango 22 a 54 años; 73.1% varones) y se los comparó con los de 260 pacientes ancianos con la enfermedad (edad ≥ 70, promedio 75 ± 3, intervalo 70 a 85 años; 75.4% varones). También se registraron los datos al comienzo del estudio, de 52 pacientes jóvenes (edad < 55, promedio 48 ± 5, intervalo 23 a 54 años; 76.9% varones) y 68 pacientes ancianos (edad ≥ 70, promedio 76 ± 4, intervalo 70 a 88 años; 67.2% varones), que no se sometieron a un programa de RCEF o debieron abandonarlo. Todos los pacientes completaron un cuestionario antes y después del programa.
Para evaluar las características de la personalidad de los participantes, entre ellas, síntomas de ansiedad, depresión, hostilidad o somatización, se utilizó el Kellner Symptom Questionnaire, en el cual una puntuación menor indica un perfil de personalidad favorable. Para evaluar la calidad de vida se recurrió al Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey, en el cual una mayor puntuación significa mejor calidad de vida. A partir de la puntuación de individuos sanos en estudios previos, se consideró normal para ansiedad u hostilidad un valor menor o igual a 7; para depresión, un valor menor de 7. En consecuencia, se tomó como punto de corte un valor mayor o igual a 8 para indicar síntomas de ansiedad y hostilidad, y un valor mayor o igual a 7, para depresión. Además, se comparó la prevalencia de estos síntomas en pacientes jóvenes frente a los de mayor edad.
El programa de RCEF duró 12 semanas y consistió en 36 sesiones educativas y de ejercicio físico. El entrenamiento físico se componía de 10 minutos de entrada en calor, calistenia y estiramiento, seguidos de 30 a 45 minutos de ejercicio aeróbico y dinámico, y ejercicio isométrico liviano; finalmente, 5 a 10 minutos de enfriamiento. La intensidad del ejercicio fue regulada según el umbral de los pacientes obtenido previamente en pruebas de estrés cardiopulmonar y se mantuvo en 15 latidos/minuto a 20 latidos/minuto por debajo del nivel de una probable isquemia miocárdica asintomática o inducida por el ejercicio. En forma paralela, los pacientes concurrieron a sesiones de grupo diarias dirigidas por una enfermera, un fisioterapeuta o un nutricionista, en que se enfocaban diferentes aspectos de la EC y su prevención. Allí se educaba a los pacientes y a sus familiares cercanos sobre conductas de riesgo, estrés y función sexual; sin embargo, no se realizaron entrevistas individuales para aconsejar a los pacientes de alto riesgo y con características de personalidad adversas, como ansiedad, hostilidad, mal manejo del enojo y depresión.
Entre las 2 y las 6 semanas desde el evento grave de EC y, posteriormente, a la semana de finalizar el programa de RCEF, se midieron la altura, el peso, el índice de masa corporal (IMC), el porcentaje de grasa corporal, los niveles de lípidos plasmáticos en ayuno y la función cardiopulmonar con el ejercicio.
Los resultados fueron expresados en promedio ± desviación estándar. Para observar las diferencias entre jóvenes y ancianos, al principio del estudio y luego del RCEF, se realizaron los análisis por duplicado. También se efectuaron comparaciones entre los que finalizaron el programa y quienes no lo hicieron. Se consideró significativo un valor de p < 0.5.
Resultados
De los pacientes que completaron el programa, el 16.4% eran jóvenes (n = 104). Estos mostraron un mayor IMC (12.2%) y niveles de colesterol total/HDL (14.6%) y de triglicéridos (27.2%) más elevados que los ancianos que completaron el programa; también comparados con estos últimos, los niveles de HDL (-8.8%) y de presión arterial sistólica en reposo (-7.1%) resultaron inferiores. Como era de esperar, los jóvenes tuvieron un pico de consumo de oxígeno mayor (45.7%). También se observaron en este grupo mayores puntuaciones para depresión (24.2%), hostilidad (94.4%) y ansiedad (51.5%), una prevalencia de síntomas depresivos levemente incrementada, y de síntomas de ansiedad y hostilidad muy aumentados (p < 0.1 en ambos casos). Los valores de los pacientes jóvenes que no completaron el programa eran levemente más adversos que los de quienes lo terminaron, con excepción del pico de consumo de oxígeno, en el cual la diferencia resultó estadísticamente significativa (p = 0.038). Los pacientes ancianos que no completaron el programa de RCEF tuvieron menor pico de consumo de oxígeno y mayor puntuación para los síntomas de ansiedad (p = 0.042 en ambos casos) en comparación con quienes lo finalizaron.
Cumplido el programa, en los pacientes jóvenes se observó mejoría en muchas de las variables, entre ellas, el índice de obesidad, los niveles de HDL, niveles de proteína C reactiva, pico de consumo de oxígeno, frecuencia cardíaca en reposo y presión sistólica en reposo. Además, estos pacientes mejoraron la puntuación de ansiedad, depresión, hostilidad, somatización y calidad de vida.
Asimismo, los pacientes ancianos que completaron el programa mejoraron en la mayoría de las variables estudiadas. Aunque desde el punto de vista estadístico los beneficios de la RCEF fueron similares para ambos grupos, los jóvenes tuvieron mayores incrementos en el IMC (-1.7% frente a -0.4%; p = 0.03), puntuación de ansiedad (-45.7% frente a -16.7; p = 0.05) y tendencia aumentada a mejorar el valor del pico consumo de oxígeno (11.3% frente a 7.1%; p = 0.09). Los niveles de glucemia en ayunas disminuyeron poco en los jóvenes luego del programa de RCEF y aumentaron significativamente en los ancianos (p = 0.03).
Tanto en los pacientes jóvenes como en los ancianos que completaron el programa se observó una importante reducción de los síntomas de ansiedad (p < 0.001), aunque la prevalencia de ansiedad se mantuvo estable. Además, en los jóvenes la prevalencia de síntomas de hostilidad se redujo más del 50% y la de los síntomas depresivos, más del 80%.
Discusión y conclusiones
Por un lado, señalan los autores, se observa que los pacientes jóvenes conforman un alto porcentaje de la población con EC que completa programas de RCEF. Por otro lado, agregan, se pudo determinar que los pacientes jóvenes con EC se caracterizan por tener un alto grado de alteraciones psicológicas, obesidad y dislipidemia y que estas características mejoran de manera significativa luego de la fase 2 del protocolo de RCEF.
La importancia de la conducta y de los trastornos psicológicos, como factores de riesgo de aterosclerosis y EC, es discutida; sin embargo, la información obtenida refuerza la idea de que varios factores, entre ellos la depresión, la ansiedad, el estrés a largo plazo, la hostilidad y el enojo, contribuyen de manera significativa a la patogenia de la aterosclerosis y a la aparición de un episodio cardiovascular grave relacionado con la EC. Es probable que haya más información previa relacionada con la depresión como factor de riesgo; por ejemplo, se observó, además de lo mencionado, una escasa recuperación de este trastorno psiquiátrico en pacientes que sufrieron un evento grave de EC. No obstante, también se obtuvieron datos en otro tipo de pacientes que tienen un síndrome emocional caracterizado por sentimiento de urgencia constante, agresividad, ambición, competitividad y hostilidad, a los cuales se los ha denominado pacientes con conductas tipo A y en los que se cuadriplicó la incidencia de eventos de EC. Con respecto a la ansiedad, tampoco se han podido obtener conclusiones definitivas, aunque varios estudios mostraron una relación entre ese trastorno y los eventos cardíacos, principalmente, la muerte súbita. El estudio INTERHEART, llevado a cabo en 29 972 pacientes de 52 países, mostró que las alteraciones psicológicas son un factor de riesgo independiente de infarto de miocardio y conforman casi un tercio del riesgo atribuible de la población que sufre ese evento cardíaco.
La información obtenida sobre la fase 2 del protocolo de RCEF ha mostrado los efectos beneficiosos del programa, entre otros, en los factores psicológicos. Un estudio reciente mostró que el ejercicio físico disminuyó los síntomas depresivos en forma tan eficaz como un antidepresivo. En cuanto a los programas de RCEF, la mayoría de los estudios previos estaban basados en pacientes ancianos o de mediana edad, mientras que los autores investigaron los riesgos derivados de los factores psicológicos adversos y los perfiles desfavorables para EC en general, de pacientes jóvenes. No sólo se observó que los pacientes jóvenes con EC tienen mayor prevalencia de obesidad y dislipidemia que los ancianos con la enfermedad, sino que también muestran un perfil psicológico de riesgo, dado en especial por la hostilidad y la ansiedad, lo cual contribuiría al peor pronóstico de este grupo de pacientes respecto al de mayor edad.
No está claro el mecanismo por el cual los trastornos psicológicos y la conducta pueden desencadenar un evento de EC, pero se cree que es por múltiples factores, como contribución directa a la aterosclerosis, entre los que se citan un incremento de la reactividad de las plaquetas, inflamación, incremento de las catecolaminas y vasorreactividad y vasoconstricción coronaria. La ansiedad incrementaría la actividad simpática, reduciría el tono vagal y aumentaría el riesgo de arritmias ventriculares graves, todo lo cual aumentaría el riesgo de muerte súbita.
Es probable que las mejorías observadas en los pacientes luego de cumplir con el programa de RCEF se deban además a múltiples causas. La rehabilitación cardíaca se basa en el entrenamiento físico, el cual se sabe que tiene efectos beneficiosos sobre las emociones y el sistema nervioso autónomo. Es decir, que el programa no sólo mejoró las variables reológicas sanguíneas, sino que también se obtuvieron beneficios a partir de la reducción del riesgo derivado de los factores psicológicos y conductuales. La educación del paciente y de su entorno es importante porque permite la comprensión de los procesos que subyacen a la enfermedad y esto motiva al paciente a recuperarse. Además, la socialización y la vinculación con otros pacientes en diferentes etapas de recuperación colaborarían en la reducción de los factores psicológicos adversos. Una revisión previa sobre el impacto de la terapia psicológica en la rehabilitación mostró que este tipo de tratamiento mejora el sufrimiento psicológico, disminuye los factores de riesgo biológicos (frecuencia cardíaca, presión sistólica, niveles lipídicos) y reduce la morbimortalidad. Los autores consideran que los resultados de su estudio deben ser tenidos en cuenta, dado que éste se efectuó con sesiones grupales para toda la población que seguía un programa de RCEF, sin realizar entrevistas individuales para pacientes con conductas de alto riesgo.
Los autores reconocen que el estudio tuvo ciertas limitaciones. En primer lugar, no se incluyeron controles; sin embargo, en investigaciones previas sobre el programa de RCEF, que incluyeron un total de 269 controles, en su mayoría jóvenes que no lo realizaron, se observó que el perfil de riesgo de EC en controles, a partir de la puntuación sobre la conducta, prevalencia de depresión, ansiedad y hostilidad, no mejoraba a lo largo del tiempo. Es decir, señalan, hubo una escasa recuperación de los síntomas adversos psicológicos luego de un evento de EC grave. Entonces se puede concluir que los beneficios obtenidos luego de la RCEF son secundarios a lo realizado durante el programa y no debido a factores estadísticos.
Todos los pacientes recibieron una dieta con un incremento de ácidos grasos omega-3, la cual se cree que puede influir en los factores psicológicos. Como las concentraciones plasmáticas de estos ácidos grasos no se midieron posteriormente, no hay certeza de los beneficios derivados de su consumo. Los cuestionarios utilizados por los autores para evaluar la conducta son válidos, pero no son los más utilizados. Sin embargo, la frecuencia de factores psicológicos adversos observados por los autores es similar a la de publicaciones que utilizaron otros cuestionarios.
En conclusión, se ha observado a partir de los resultados que los pacientes jóvenes con EC presentan un perfil psicológico y cardíaco adverso para la enfermedad. También se observaron los beneficios luego del protocolo del programa de RCEF. Dado que muchos pacientes jóvenes abandonan la rehabilitación forzados por el trabajo o sus obligaciones familiares, sería necesario destacar la importancia de estos programas en la prevención secundaria de la EC y, en consecuencia, incentivar a los pacientes a completarlos.
14 MAY 09 | Nuevo consenso latinoamericano
Habría 110.000 adolescentes en riesgo de tener hipertensión
Son los que tienen valores de por lo menos 120/80 mmHg, es decir, prehipertensión.
La Nación
Fabiola Czubaj
Si se cumple la recomendación de un nuevo consenso latinoamericano elaborado por expertos en hipertensión, cardiología y diabetes, en la Argentina se podrían detectar a tiempo a unos 110.000 adolescentes en riesgo de ser hipertensos.
Además de señalar la poquísima cantidad de adultos con presión alta controlada -el 18% en nuestro país-, el documento aconseja considerar "prehipertensos" a los adolescentes que tengan valores de presión máxima (sistólica) y mínima (diastólica) de por lo menos 120/80 mmHg.
"La relación probada entre la presión infantil y la hipertensión esencial [sin causa identificable] en la edad adulta respalda la recomendación de tomar la presión como rutina durante la evaluación física en la consulta pediátrica. Asimismo, se recomienda medir la presión desde los primeros días de vida y por lo menos una vez por año en los chicos, en especial en los chicos obesos, ya que la hipertensión está muy asociada con la obesidad infantil", precisa el texto de las Guías Latinoamericanas de Hipertensión, que acordó el Grupo de Expertos Latinoamericanos de las sociedades internacionales de hipertensión, cardiología y diabetes.
Los datos de un relevamiento realizado por dos médicas del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez confirmaron que 4,5% de los adolescentes argentinos son hipertensos, es decir, alrededor de 495.000 personas de entre 15 y 18 años. Con la nueva recomendación, habría aproximadamente el 1% más de esa población (110.000) con valores de presión que los harían ingresar en la categoría de "prehipertensos".
"Eso significa que hay que evaluarlos clínicamente con más cuidados, tener en cuenta los antecedentes familiares de hipertensión y, si los tienen, hay que hacerles un seguimiento más controlado de la presión e indicarles ciertas medidas para prevenir la aparición de la hipertensión", explicó el doctor Ramiro Sánchez, jefe de la Sección Hipertensión y Unidad Metabólica de la Fundación Favaloro y copresidente de las guías publicadas en Journal of Hypertension .
Con él coincidió la doctora Patricia Goddard, secretaria del Comité de Adolescencia de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), que no participó del consenso. "Hablar de prehipertensión es una forma de decir que esos adolescentes están en riesgo de ser hipertensos y que debemos seguirlos más de cerca porque están en una condición fronteriza: no cumplen con los criterios diagnósticos de hipertensión, pero necesitan un control médico más cuidadoso que la población general", dijo la pediatra.
La estrategia preventiva, precisan las guías, incluye también los cambios en los hábitos de vida, como una alimentación más saludable y más actividad física. "Es importante recordar también que en los adolescentes el consumo de sustancias tóxicas, como el alcohol o las drogas -como la cocaína-, suele ser el principal factor de aumento de la presión sanguínea. Las sustancias tóxicas son coadyuvantes, como la sal o el sedentarismo, cuando existe una predisposición heredada", agregó Sánchez, que presentará las guías en el XVI Congreso Argentino de Hipertensión Arterial ( www.saha.org.ar ), que hoy comienza en La Plata.
Por su parte, Goddard comentó que se está observando un aumento del sobrepeso y la obesidad en la población pediátrica debido a los malos hábitos alimentarios y el sedentarismo. "Ambos factores producen aumento de la tensión arterial -dijo-. Si se tratan, la presión mejora."
Tabla simplificada
En pediatría, la presión sanguínea se mide según una tabla de percentilos, según la edad, el sexo y la altura de cada paciente, que calcula el pediatra en la consulta. Pero David Kaelber, profesor asistente de pediatría y medicina interna de la Case Western Reserve University (EE.UU.), acaba de publicar en Pediatrics una tabla simplificada de los valores de presión anormales entre los 3 y los 18 años para cada sexo (ver ilustración).
"A partir de mi estudio publicado en JAMA sobre el subdiagnóstico de la hipertensión en chicos y adolescentes muchísimas personas me preguntaban si existía una tabla simple de los valores de presión en pediatría. Esta es la respuesta", dijo Kaelber a LA NACION por e-mail .
Y agregó: "Si la presión es igual o supera los valores de la tabla, hay que repetir el control con la tabla de percentilos exactos para la altura".
Sin educación, vivienda y trabajo
* Las nuevas guías de hipertensión incluyen una estratificación novedosa de los factores de riesgo de esa enfermedad, que en el país padece casi el 30% de la población. El manejo de un paciente hipertenso, explicó el doctor Ramiro Sánchez, debe incluir su riesgo cardiovascular total, que incluye los factores socioeconómicos. "Hay estudios epidemiológicos que demuestran que la falta de trabajo, de educación y de vivienda pueden desencadenar la enfermedad cardiovascular -dijo-. Sabemos que en quienes reúnen esas condiciones de riesgo se acelera mucho más la hipertensión y el curso de la enfermedad cardiovascular. Esta es la primera vez que se tienen en cuenta."
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